PATELLOFEMORAL SORUNLAR (KONDROMALAZİ PATELLA)

Doktor Mehmet Subaşı

Dizde her ne kadar menisküs ve bağ yaralanmaları sıklıkla bilinse de dizdeki en sık yakınma patellofemoral ekleme ait yakınmalardır. Patellanın denilen diz kapağının  aşırı kullanımı, patellanın altındaki yıpranma ve yırtıklar, patellanın arka yüzündeki kıkırdakt haraplanmaya  yol açarak; diz ekleminde ağrı, güçsüzlük ve şişliğe yol açabilirler. Patellayı ve diz bükülürken patellanın içinde hareket ettiği oluğu etkileyen çok çeşitli problemler vardır. Bu problemlere tüm yaş gruplarında özellikle sporcularda rastlanabilir.

Patella dizin önünde yukardan quadriceps tendonu adı verilen aşağıdan patellar tendon adı verilen iki adet kirişle adeta bir kaldıraç görevi görür ve dizin ekstansiyona gelmesini sağlar.

Patellanın alt yüzü eklem kıkırdağı ile örtülüdür. Eklem kıkırdağı vücudumuzdaki tüm eklemlerin yüzeylerini örten düzgün bir kaplama malzemesidir. Bu kaygan yüzey, patellanın uyluk kemiği olan femurun özel oluğunda kaymasına yardımcı olur. Patella ve femurdaki oluk birlikte patellofemoral mekanizmayı oluştururlar.

Sebepler

Patella dizde probleme nasıl yol açar?

Genelde patella ağır yük altında kaldığında ortaya çıkar. Alttaki kıkırdak hasarlanmaya  başlar. Bu tablo bazen kondromalazi patella olarak adlandırılır.. Dejenerasyon tüm vücutta yaygın yıpranma ve yırtılmaya sebep olan yaşlanmanın bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.  Patello-femoral eklem dizin osteoartritinde tablodan sıklıkla etkilenir.

Diz ağrısına yol açan sebepler arasında sık rastlanılanlardan birisi de, dizin hareketleri esnasında patellanın, patello-femoral oluktaki hareketinin normalin dışında olmasıdır. Bu anormal hareket tarzının sebebi quadriceps kaslarındaki kas dengesizliği olabilir. Patellanın patella-femoral olukta hareket ettiğini ve bu hareketi temelde quadriceps kaslarının kontrol ettiğini hatırlayınız. Eğer bu kas kütlesinin herhangi bir parçası zayıf ise, kas dengesizliği ortaya çıkabilir. Bu durumda quadriceps kasları patellayı bir tarafa daha fazla çekeceklerdir. Bunun sonucunda ise, patellanın bir tarafındaki kıkırdak daha fazla basınca maruz kalacaktır. Diz sonuna kadar büküldüğünde dize göz atmak, patellanın bu anormal çekim kuvvetinden nasıl etkilendiğini açık olarak ortaya koyar. Patella, femoral olukta hareket ederken dışarıya doğru kayar. Bu kayma alt yüzdeki kıkırdağın bir tarafının daha fazla basınca maruz kalmasına sebep olur. Zaman içinde bu anormal basınç eklem kıkırdağına zarar verebilir.

Bir başka dengesizlik sebebi, diz kemiklerinin şekil farklılıklarıdır. Anatomik varyasyon olarak da adlandırılan bu şekil farklılıkları, doğumdan itibaren mevcuttur. Doğuştan bazı insanlarda diz ekleminde femur ve tibia arasındaki açı farklıdır.Anatomik varyasyonun bir başka türü, patello-femoral oluğun normalden daha küçük olmasıdır. Bu durumda oluk daha sığ hale gelir. Bu sığlık genellikle dizin dış tarafından kaynaklanır. Bu durumda patella oluktan dışarıya çıkarak pateller dislokasyona yani çıkığa  sebep olur. Bu tablo sadece ağrıya sebep olmakla kalmaz, patellanın altındaki kıkırdağa da zarar verebilir. Eğer bu tablo çok sık tekrarlarsa, patello-femoral eklemde dejenerasyon çok hızlı gelişir.

Patellaya bağlı yakınmalar nelerdir?

Patellanın altındaki kıkırdakta hasar geliştiğinde ortaya çıkan tabloya, kondromalazi patella adı verilir. Bu tablo geliştiğinde dizde her zaman ağrı ortaya çıkmaz. Bazı insanlarda hiçbir problemle karşılaşılmaz. Bazıları ise, dizde yerini belirlemekte güçlük çektikleri müphem bir ağrıdan yakınırlar. Her zaman görülmemekle beraber, patellanın iç tarafında ağrı ortaya çıkabilir. Patello-femoral problemi olan insanlar, tipik olarak merdiven aşağı veya yokuş aşağı inerken ağrıdan yakınırlar. Uzun süre dizin bükülü kaldığı durumlarda da ağrı ortaya çıkabilir. Bazen dizde bir boşalma hissinden yakınılır. Bunun dizdeki bir instabiliteden değil, ağrıya yanıt olarak ortaya çıkan bir refleksden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Çömelme esnasında veya merdiven inip çıkarken çıtırdama sesi ortaya çıkabilir. . Bu ses patellanın altındaki haraplanmış ve uyluk kemiğindeki düzensiz yüzeylerin birbirlerine sürtmesinden kaynaklanır.Aşırı kullanıldığında diz şişebilir; diz hareketleri kısıtlanabilir. Bunun sebebi sıklıkla dizin içinde biriken sıvıdır. Sıvı toplanması sadece patella ile ilgili problemlerde değil, dizin tüm inflamasyonlarında ortaya çıkar.
Tanı

Problem nasıl saptanır?

Öncelikle ayrıntılı anamez ve fizik muayene yapılır. Fizik muayenede bir takım özel testlerden yararlanılır.Patella ile ilgili problemlerin tanısını koymak zor olabilir çeşitli pozisyon direkt grafiler çekilir ve patellofemoral eklem aralığı değerlendirilir.. Diz yakınması olan hastalarda semptomlar çoğu kez aynı olduğu için, patella ile ilgili semptomlar diğer diz problemleri ile karışabilir. Bu durumda, MRI gibi başka testlere başvurulabilir..Bu test genellikle diz bağlarındaki veya menisküslerdeki yırtıklar gibi diz yaralanmalarında da kullanılır. MRI teknolojisindeki son gelişmeler, hekimlerin eklem kıkırdağını görmesine; böylece eklem kıkırdağında bir bozukluk olup olmadığını anlamasına olanak tanımıştır. Bu test için özel bir boya, iğne uygulaması gerekli değildir ve ağrısızdır.

Eğer dizdeki problemin kaynağının ne olduğu tam olarak aydınlatılamamışsa, kesin tanıyı koymak için artroskopiye başvurulabilir. Artroskopi küçük bir fiberoptik TV kamerası aracılığıyla dizin içinin ortopedist tarafından gözle muayenesine olanak veren bir ameliyattır. Patello-femoral problemlerin bir çoğunun tanısı cerrahi girişime gerek kalmadan konur. Artroskopi genellikle diğer yöntemlerle tanısı konulmuş problemlerin tedavisi için kullanılır.
Tedavi

Diz ağrınız için ne yapılabilir?

Herhangi bir patellar problemin tedavisi dizdeki inflamasyonun azaltılması ile başlar. İstirahat ile birlikte aspirin veya ibuprofen gibi anti-inflamatuar ilaçlar hekim tarafından önerilir. Bu önlemler ağrının ve şişliğin azalmasına yardımcı olur.

Hastalığın erken dönemlerinde fizik tedavi ağrı ve inflamasyonun azalmasını sağlayabilir. Fizyoterapistler ağrıyı azaltmak için buz masajı veya patellayı hareketsiz kılma gibi yöntemlere başvurabilirler. Akut semptomlar kontrol altına alındığında; fleksibilite, kuvvet, dizilim veya kas dengesi ile ilgili problemlerin düzeltilmesi için çeşitli tedavi seçenekleri fizyoterapistler tarafından hastaya sunulur.

Uygulanan bütün bu tedavi yöntemlerine rağmen tablo düzelmezse cerrahi girişim gerekebilir. Patello-femoral problemlerin tedavisinde artroskopi bazen yararlı olabilir. Patella ve patello-femoral oluğun gözle direkt bakarak incelenmesi, bu bölgelerdeki yırtık ve yıpranmanın derecesini kesin olarak belirlemenin en iyi yoludur. Patellanın oluk içindeki hareketi de gözlenebildiğinden, patellanın oluk içindeki hareketinin normal olup olmadığına da karar verilebilir. Eğer patellanın eklem kıkırdağında düzensizlik yaratan alanlar mevcutsa, özel aletler kullanılarak bu bölgelerin düzeltilmesi ağrının azalmasını sağlayabilir. Bu işleme bazen patellanın traşlanması adı verilir.

Eğer şikayetlerin sebebi bir dizilim bozukluğu ise, lateral gevşetme adı verilen bir girişim uygulanabilir. Bu girişimde amaç, patellanın normale daha yakın bir pozisyona dönmesini sağlayarak eklem kıkırdağındaki basıncı azaltmaktır. Bunun için patellanın dış tarafında bulunan gergin bağlar kesilir. Böylece patella, femoral olukta merkeze yaklaşmış olur. Kesilen bu bağlar, skar dokusunun cerrahi girişim sırasında yaratılan boşluğu doldurması ile iyileşirler. Ancak iyileşen bu balar artık patellayı dışarıya doğru cerrahi girişim öncesindeki kadar güçlü çekmezler. Bu işlem quadriceps mekanizmasının dengelenmesine yardımcı olur ve patellanın eklem kıkırdağındaki basıncın eşitlenmesini sağlar. Diz tam büküldüğünde dizin incelenmesi bu bağlar gevşetildiğinde eklem kıkırdağındaki basıncın nasıl azalacağı hakkında fikir verir. Bağlar kesildiğinde, patella femoral olukta daha merkeze kayar ve hareketlerini oluğun daha merkezi bir kesiminde gerçekleştirir.

Dizilimin ileri derecede bozuk olduğu olgularda, sadece lateral gevşetmenin uygulanması yeterli olmayabilir. Eğer dizilim bozukluğu patellanın sık sık disloke olmasına sebep olacak derecede ağır ise, quadriceps mekanizmasını dizilimini düzeltecek daha kapsamlı bir ameliyata gerek duyulur. Lateral gevşetmenin yanında, dizin iç tarafındaki bağların gerginleştirilmesi gerekebilir. Hatta çok ağır durumlarda patellar tendonun yapışma yerinin değiştirilmesi söz konusudur. Patellar tendonun patellayı dizin hemen altında bacak kemiğine bağladığını hatırlayacak olursanız; patellar tendonun kemiğe yapışma yerinin değiştirilmesinin, patellanın patello-femoral oluk içinde hareketini nasıl etkilediğini anlayabilirsiniz. Bu amaçla tendon bir parça kemikle beraber asıl yerinden cerrahi olarak ayrılır, daha sonra asıl yerinin yaklaşık 1,5 cm. iç tarafına tekrar bağlanır. Kemik parçasının bacak kemiğine tutturulması için vidalar veya metal zımbalar kullanılır. Patellar tendonun yapışma yerinin iç tarafa kaydırılması, patellayı da içeri doğru kaydırır. Nekahat döneminin sonunda, patellanın patello-femoral olukta daha merkezi bir hatta hareket etmesi böylece de patellanın kıkırdağındaki basınç dağılımı eşitleneceği beklenilir.

Artroskopi yardımı ile patellanın traşlanması veya basit lateral gevşetme gibi cerrahi girişimler ayaktan hasta bazında gerçekleştirilebilir. Rehabilitasyon cerrahi girişimden hemen sonra başlar. Eğer patellar tendonun yapışma yerinin değiştirilmesi söz konusu ise, hastanede bir veya iki gece yatılması gerekebilir. Dizin üzerine tam yük verilmeden önce kemiğin iyileşmesi gerektiğinden, rehabilitasyon daha yavaş olacaktır. Rehabilitasyon programı için muhtemelen bir fizyoterapistten yardım istenecektir

 

Spor Yaralanmalarında İlk Yardım

Doktor Mehmet Subaşı

Sporun zihin ve fizik yapıyı geliştirmekte olduğu her geçen g...

PATELLOFEMORAL SORUNLAR (KONDROMALAZİ PATELLA)

Doktor Mehmet Subaşı

Dizde her ne kadar menisküs ve bağ yaralanmaları sıklıkla bilin...

MENİSKÜS YARALANMASI

Doktor Mehmet Subaşı

Menisküs Nedir? Vücutta uyluk kemiği...

ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARI

Doktor Mehmet Subaşı

Ön çapraz bag (ÖÇB) diz ekleminin içinde&...